Η Sumana Reddy, ιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αγωνίζεται για τα λεπτά οικονομικά περιθώρια για να τρέξει την ιατρική ομάδα της Acacia Family, τη μικρή ανεξάρτητη πρακτική που ίδρυσε πριν από 27 χρόνια στο Salinas, μια κυρίως Latino City σε μια γεωργική κοιλάδα που συχνά ονομάζεται “The Salad Bowl of the World”.
Ο Reddy δεν μπορεί να ταιριάξει με τους μισθούς που προσφέρονται από τα μεγαλύτερα συστήματα υγείας – μια δυσκολία που επιδεινώνεται από μια ευρεία έλλειψη γιατρών πρωτοβάθμιας φροντίδας.
Η έλλειψη συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με τη χαμηλότερη αμοιβή και τη σχετική έλλειψη κύρους που σχετίζεται με την πρωτοβάθμια περίθαλψη, καθιστώντας δύσκολη την πρόσληψη.
“Είναι σίγουρα δύσκολο να εκθέσουμε τους φοιτητές ιατρικής νωρίς στη σταδιοδρομία τους στις χαρές αυτού του είδους ολοκληρωμένης υγειονομικής περίθαλψης”, δήλωσε ο Reddy. “Οι σχέσεις που οικοδομούμε και η φροντίδα που παρέχουμε πραγματικά επιτρέπουν στους ανθρώπους να ζουν περισσότερο με καλύτερη ποιότητα ζωής”.
Ελπίζοντας να αυξήσει τα έσοδα, ώστε η ακακία να μπορεί να πληρώσει περισσότερα, η Reddy έχει υπογράψει την πρακτική για εναλλακτικές μεθόδους πληρωμής με σχέδια υγείας που προσφέρουν μπόνους για την επίτευξη ορισμένων στόχων πρωτοβάθμιας περίθαλψης που συνδέονται με τους εμβολιασμούς των παιδιών, τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και τις προβολές για τον καρκίνο του μαστού, τον καρκίνο του παχέος εντέρου και την ψυχική υγεία.
Τέτοιες ρυθμίσεις πληρωμής για απόδοση είναι μόνο μία από τις πολλές προσπάθειες από τους παίκτες της βιομηχανίας και τους κρατικούς αξιωματούχους για να αντιμετωπίσουν τα προβλήματα που μαστίζουν την πρωτοβάθμια φροντίδα.
Οι φοιτητές ιατρικής συχνά επιλέγουν να μην μπαίνουν στην πρωτοβάθμια φροντίδα και αυτό δεν είναι καλό για τους ασθενείς. Τα άτομα με τακτικούς παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι πιο πιθανό να αποκτήσουν προληπτική φροντίδα που αποφεύγει τις σοβαρές ασθένειες και αισθάνονται πιο εξουσιοδοτημένοι να υποστηρίξουν τον εαυτό τους. Είναι επίσης λιγότερο πιθανό να συναντήσουν γλωσσικά εμπόδια, να καταφύγουν σε δαπανηρές επισκέψεις σε αίθουσες έκτακτης ανάγκης ή να παραιτηθούν από τη φροντίδα.
Έξι χρόνια μετά την επιρροή της Επιτροπής Εργασίας για την Υγεία της Καλιφόρνιας έκανε μια σειρά συστάσεων για τη σύνδεση μιας προβλεπόμενης έλλειψης 4.100 παρόχων πρωτοβάθμιας περίθαλψης το 2030, αρκετές δημόσιες και ιδιωτικές πρωτοβουλίες έχουν πολλαπλασιαστεί γύρω από το κράτος για να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα.
Περιλαμβάνουν νέες υποδοχές διαμονής, συγχώρεση χρέους, παραιτήθηκαν δίδακτρα ιατρικής σχολής, νέοι τρόποι πληρωμής γιατρών, εκτεταμένους ρόλους νοσηλευτών και σε κρατικό στόχο για την αύξηση των δαπανών πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Εκατοντάδες εκατομμύρια δολάρια φορολογουμένων έχουν διατεθεί για ορισμένες από αυτές τις προσπάθειες.
Αλλά πολλοί ακαδημαϊκοί εμπειρογνώμονες και επαγγελματίες του ιατρικού τομέα πιστεύουν ότι αυτές οι κινήσεις, ενώ είναι καλά προοριζόμενες, ήταν scattershot και ανεπαρκείς.
“Τα κομμάτια είναι εκεί”, δήλωσε η Monica Soni, επικεφαλής ιατρικός υπάλληλος της Cooled California, της αγοράς ασφάλισης υγείας του κράτους προσιτής φροντίδας. “Ανησυχώ ότι ξεκινήσαμε λίγο αργά και νομίζω ότι είναι λίγο πολύ σόλα.”
Μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2022 από το Ίδρυμα Υγείας της Καλιφόρνια διαπίστωσε ότι είχε σημειωθεί σημαντική πρόοδος σε ορισμένους από αυτούς τους στόχους, συμπεριλαμβανομένης της πρόσληψης φοιτητών από νοικοκυριά χαμηλού εισοδήματος και κοινότητες χρώματος. Μια ξεχωριστή ανάλυση από το ίδρυμα έδειξε ότι, από το 2020 έως το 2023, η Καλιφόρνια σημείωσε άνοδο περίπου 10 σημεία σε μια κατάταξη των κρατών από κατοίκους πρωτοβάθμιας περίθαλψης και υποτρόφους ανά κάτοικο.
Ωστόσο, τα τελευταία στοιχεία του κράτους δείχνουν ότι σχεδόν 15 εκατομμύρια Καλιφόρνιοι ζουν σε περιοχές χωρίς αρκετούς παρόχους πρωτοβάθμιας περίθαλψης για να καλύψουν τις ανάγκες των ασθενών.
Οι περιορισμοί του κρατικού προϋπολογισμού και οι πιθανές ομοσπονδιακές περικοπές δαπανών, ειδικά για το Medicaid, θα μπορούσαν να επιδεινώσουν τις ελλείψεις σε περιοχές που ήδη απελπισμένες για τους κλινικούς ιατρούς και να μειώσουν τις ελπίδες να οικοδομήσουν ένα ισχυρό σύστημα πρωτοβάθμιας φροντίδας που οι κρατικοί αξιωματούχοι και ουσιαστικά όλοι στη βιομηχανία συμφωνούν θα ήταν μια ισχυρή υπεράσπιση ενάντια σε σοβαρές – και δαπανηρές ασθένειες. Οι ομοσπονδιακές περικοπές θα μπορούσαν επίσης να χτυπήσουν ιατρική κατάρτιση και νοσοκομειακά συστήματα.
“Πολλοί από εμάς φοβόμαστε πολύ για τις απειλές τόσο από τη διοίκηση του Trump όσο και από τους Ρεπουμπλικάνους στο Κογκρέσο”, δήλωσε ο Kevin Grumbach, καθηγητής οικογενειακής κοινότητας στο UC San Francisco.
Οξεία ελλείψεις πρωτοβάθμιας περίθαλψης
Η έλλειψη παρόχων πρωτοβάθμιας περίθαλψης της Καλιφόρνια, συμπεριλαμβανομένων των γιατρών, των νοσηλευτών και των βοηθών των ιατρών, είναι πιο οξύ σε αγροτικές περιοχές του κράτους, ιδιαίτερα στο βορρά και στην κεντρική κοιλάδα. Οι ολόκληρες αγροτικές κομητείες, συμπεριλαμβανομένων των Del Norte, Madera, Tulare και Yuba, έχουν οριστεί περιοχές έλλειψης, σύμφωνα με τα στοιχεία του κράτους. Ορισμένες πυκνοκατοικημένες αστικές περιοχές, συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων του Λος Άντζελες, αντιμετωπίζουν επίσης
ελλείψεις.
Πολλοί Καλιφόρνιοι αντιμετωπίζουν μήνες μακροχρόνιες αναμονές για ραντεβού ή πρέπει να ταξιδεύουν σε μεγάλες αποστάσεις ή να πάνε σε αίθουσες έκτακτης ανάγκης για μη επείγουσες ιατρικές ανάγκες, πράγμα που σημαίνει ώρες που δαπανώνται σε γεμάτα αίθουσες αναμονής για άσκοπα δαπανηρή φροντίδα.
Στο Chico, 90 μίλια βόρεια του Σακραμέντο, η αίθουσα έκτακτης ανάγκης στο μοναδικό νοσοκομείο της πόλης έχει δει μια απότομη αύξηση των ασθενών κατά την τελευταία δεκαετία, λόγω εν μέρει στην έλλειψη παρόχων πρωτοβάθμιας περίθαλψης στην περιοχή.
“Οι άνθρωποι που δεν έχουν έναν πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας – που είναι πολλά, επειδή δεν υπάρχουν αρκετοί – καταλήγουν στο ER όταν χρειάζονται ρουτίνα φροντίδα”, δήλωσε ο David Alonso, τοπικός γιατρός εσωτερικής ιατρικής. “Το ER λέει τότε,” Εντάξει, θα πρέπει να ακολουθήσετε τον πάροχο πρωτοβάθμιας φροντίδας “και είναι σαν,” Δεν έχουμε ένα. “
Η Yalda Jabbarpour, διευθυντής του Κέντρου Μελετών Πολιτικής Robert Graham, μια δεξαμενή προβληματισμού για την πολιτική υγείας, δήλωσε ότι η αποτυχία να επενδύσει δυνατά στην πρωτοβάθμια φροντίδα έχει ληστέψει το κοινό για τα οφέλη της.
Ο τομέας έχει ιστορικά υποβαθμιστεί, αντιπροσωπεύοντας λιγότερο από το 5% των εθνικών δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη το 2022, σύμφωνα με το Milbank Memorial Fund, ένα εθνικό μη κερδοσκοπικό οργανισμό που επικεντρώνεται στην ισότητα υγείας και υγείας του πληθυσμού.
Οι συνέπειες είναι σαφείς. Οι ΗΠΑ ξοδεύουν σημαντικά περισσότερο κατά κεφαλήν για την υγειονομική περίθαλψη από άλλα βιομηχανικά έθνη και όμως οι Αμερικανοί δεν είναι πιο υγιείς. Οι χρόνιες παθήσεις όπως οι καρδιακές παθήσεις, ο διαβήτης, η αρθρίτιδα και η Αλτσχάιμερ, καθώς και η ψυχική ασθένεια, αντιπροσωπεύουν το 90% των 4,5 τρισεκατομμυρίων δολαρίων που δαπανώνται κάθε χρόνο για την υγειονομική περίθαλψη.
Οι φοιτητές ιατρικής, που συχνά αντιμετωπίζουν το συγκλονιστικό εκπαιδευτικό χρέος, επιλέγουν όλο και περισσότερο τις ειδικότητες υψηλότερης πληρωμής έναντι της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ο μέσος μισθός ενός ιατρού οικογενειακής ιατρικής είναι ελαφρώς πάνω από 300.000 δολάρια, σε σύγκριση με περισσότερα από 565.000 δολάρια για έναν καρδιολόγο και πάνω από 763.000 δολάρια για έναν νευροχειρουργό, σύμφωνα με μία μελέτη.
“Εάν πρόκειται να πληρώσετε πάνω από 300.000 δολάρια για να πάτε στην ιατρική σχολή, θέλετε να είστε νευροχειρουργός, δεν θέλετε να είστε γιατρός οικογενειακής πρακτικής”, δήλωσε ο William Barcellona, εκτελεστικός αντιπρόεδρος κυβερνητικών υποθέσεων στις ομάδες ιατρών της Αμερικής, έναν επαγγελματικό σύλλογο με έδρα το Λος Άντζελες που εκπροσωπεί 360 ιατρικές ομάδες και ανεξάρτητες ασθένειες πρακτικής σε εθνικό επίπεδο.
Η Barcellona δήλωσε ότι το υψηλό κόστος στέγασης του Χρυσού Κράτους καθιστά δύσκολη την πρόσληψη.
Αλλά δεν είναι μόνο να πληρώσουμε ότι ο ενθουσιασμός για την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Είναι επίσης εξάντληση από τόσες πολλές μη καταβληθείσες ώρες καταγραφής λεπτομερειών σχετικά με τις ιατρικές επισκέψεις σε ηλεκτρονικά αρχεία υγείας. Παζύοντας με ασφαλιστικές εταιρείες για εξουσιοδότηση θεραπείας. απαντώντας σε τηλεφωνήματα και μηνύματα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου από ασθενείς. ή αναζητώντας μακριά και ευρεία – συχνά σε μια έρημο υγειονομικής περίθαλψης – για ειδικούς με τη σωστή εμπειρία.
Ο Debby Lee, η κόρη των μετανάστες του Hmong από το Λάος, γνώρισε αυτό το είδος απογοήτευσης από πρώτο χέρι.
Τα πολιτιστικά και γλωσσικά εμπόδια που αντιμετωπίζει η οικογένειά της την ώθησε να επιδιώξει την εσωτερική ιατρική. Ο Lee εργάστηκε μέρος της παραμονής της σε μια κοινοτική κλινική που εξυπηρετεί το Hmong στην περιοχή του Σακραμέντο. Αγαπούσε τους ασθενείς, καθώς και τους συναδέλφους της. Αλλά επιβαρύνθηκε από την ξεπερασμένη τεχνολογία που περιόρισε τον αριθμό των ασθενών που μπορούσε να δει. “Μόλις είδα τον εαυτό μου κάπως καίγοντας να είμαι σε αυτό το περιβάλλον”, είπε ο Lee.
Όταν η κλινική την κάλεσε να μείνει, αρνήθηκε, παίρνοντας μια δουλειά με μεγαλύτερο σύστημα υγείας.
Λύσεις για την έλλειψη
Εκτός από τις κατοικίες, άλλες προσπάθειες υποστηρίζουν την πρωτοβάθμια φροντίδα.
Το σχέδιο υγείας του San Mateo προσφέρει επιχορηγήσεις για να βοηθήσει τις ιατρικές πρακτικές να διατηρήσουν και να προσθέσουν στο προσωπικό πρωτοβάθμιας φροντίδας. Σε αντάλλαγμα, οι πρακτικές-μερικοί μεμονωμένοι γιατροί που εξυπηρετούν ασθενείς στο πρόγραμμα Medicaid της Καλιφόρνια, Medi-Cal-πρέπει να δείξουν ότι έχουν αυξήσει το φορτίο του ασθενούς τους και διατηρούνται πρόσφατα μισθωμένοι
πάροχοι για πέντε χρόνια.
Η ιδέα είναι να παρέχουν κεφάλαια, ώστε οι γιατροί να μπορούν να προσλάβουν το προσωπικό που χρειάζονται για να εκτελέσουν αποτελεσματικά τις πρακτικές τους, να αυξήσουν τους μισθούς, να προσφέρουν μπόνους και ακόμη και να πάρουν τα σαρώματα. Τέτοιες προσπάθειες συμφωνούν με μία από τις κύριες ωθήσεις της έκθεσης του εργατικού δυναμικού του 2019: να αυξήσουν τις επενδύσεις στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Η Καλιφόρνια προσχώρησε πρόσφατα σε πολλά άλλα κράτη, συμπεριλαμβανομένου του Κοννέκτικατ, της Οκλαχόμα και της Ρόουντ Άιλαντ, για να θέσει έναν στόχο για την αύξηση των δαπανών πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Μέχρι στιγμής, αυτές οι πολιτικές έχουν αποφέρει μικτά αποτελέσματα.
Στα τέλη του περασμένου έτους, το Γραφείο Υγείας της Καλιφόρνια, η προσιτότητα της υγειονομικής περίθαλψης έθεσε έναν στόχο για να καταστεί ο λογαριασμός πρωτοβάθμιας φροντίδας για το 15% των συνολικών δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη μέχρι το 2034, περισσότερο από το διπλάσιο του τρέχοντος ποσοστού. Δεν επιβάλλει καμία απαιτήσεις, βασιζόμενη στην καλή θέληση των σχεδίων υγείας για να συνεργαστούν με ιατρικούς παρόχους.
Οι μεγαλύτερες δαπάνες για την πρωτοβάθμια περίθαλψη θα σήμαιναν καλύτερη αμοιβή και περισσότερους ανθρώπους που εργάζονται στον τομέα, δήλωσε ο Richard Kronick, καθηγητής δημόσιας υγείας στο UC San Diego και μέλος του διοικητικού συμβουλίου της OHCA. “Αυτή είναι μια μεγάλη αλλαγή. Θα συμβεί; Δεν νομίζω ότι κάποιος μπορεί να προβλέψει το μέλλον με οποιαδήποτε βεβαιότητα.”
Ο Stephen Shortell, ομότιμος καθηγητής της πολιτικής και διαχείρισης της υγείας στο UC Berkeley, δήλωσε ότι “μπορεί να συμβεί κάποια από αυτή την αύξηση, αλλά σε κάποιο σημείο ίσως χρειαστεί να γίνει υποχρεωτική”.
Στην έκθεσή της, η Επιτροπή Εργατικού Δυναμικού ανέφερε επίσης τη σημασία των εναλλακτικών μορφών πληρωμής πρωτοβάθμιας φροντίδας που προσφέρουν επιπλέον μετρητά για ποιοτική φροντίδα. Το Γραφείο Προσιτότητας έχει θέσει στόχους για την ενθάρρυνση τέτοιων μεθόδων πληρωμής. Ο στόχος είναι να μετατραπεί το σύστημα από ένα στο οποίο κάθε ιατρική υπηρεσία έχει μια τιμή σε μία που αντιμετωπίζει τους ανθρώπους ολιστικά και στην οποία η προσκόλληση στα ιατρικά πρότυπα φέρνει περισσότερα χρήματα στους γιατρούς και στο προσωπικό του γραφείου τους.
Τέτοιες ρυθμίσεις είναι κοινές μεταξύ των HMOs, αν και λιγότερο στις πρακτικές πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Όπου υπάρχουν, διαφορετικά σχέδια υγείας και άλλοι πληρωτές τους σχεδιάζουν γενικά διαφορετικά, πράγμα που σημαίνει ότι οι πρακτικές πρωτοβάθμιας περίθαλψης διαχειρίζονται πολλαπλά μοντέλα πληρωμών, προσθέτοντας στο διοικητικό τους φορτίο.
Η οικογενειακή πρακτική του Reddy συμμετέχει σε ένα ετήσιο έργο επίδειξης που ξεκίνησε τον Ιανουάριο που αποσκοπεί στη μείωση της επιβάρυνσης αυτού, έχοντας πολλούς ασφαλιστές να συνεργαστούν σε ένα σχέδιο πληρωμής.
Το έργο συγκεντρώνει τρεις μεγάλους ασφαλιστές – το Net Health Net, το Aetna και το Blue Shield της Καλιφόρνια – και 10 ανεξάρτητες πρακτικές σε ολόκληρη την πολιτεία με στόχο τη βελτίωση της φροντίδας, ενισχύοντας τα έσοδα για τις ιατρικές ομάδες. Διοικείται από δύο βιομηχανικές ομάδες, το ολοκληρωμένο υγειονομικό περίθαλψη ASSN. και την ποιοτική συνεργασία της Καλιφόρνια.
Εκτός από τις συνήθεις πληρωμές, είτε για υπηρεσίες που παρέχονται είτε για μηνιαίες κατανομές ανά μέλη, οι ιατρικές πρακτικές λαμβάνουν μπόνους για την επίτευξη στόχων ή τη βελτίωση της απόδοσής τους σε βασικά μέτρα.
Οι συμμετέχουσες πρακτικές λαμβάνουν επίσης μηνιαίες πληρωμές ανά ασθενή για την “διαχείριση της υγείας του πληθυσμού”, πράγμα που σημαίνει τη διαχείριση της συλλογικής υγείας των ασθενών τους. Και μπορούν να αναζητήσουν μια ενιαία πλατφόρμα για να βρουν όλους τους ασθενείς τους που καλύπτονται από ένα από τα τρία σχέδια.
Εκτός από τις επιπλέον πληρωμές και λιγότερες διοικητικές παρενοχλήσεις, τα σχέδια υγείας πληρώνουν για έναν “προπονητή πρακτικής”, του οποίου η δουλειά είναι να βοηθήσει τις ομάδες πρωτοβάθμιας φροντίδας να ανταποκριθούν στους στόχους τους και να παρέχουν πιο απρόσκοπτη φροντίδα.
Η ιδέα είναι να προσθέσετε περισσότερους ασφαλιστές και ιατρικές ομάδες με την πάροδο του χρόνου, δήλωσε ο Todd May, ιατρικός διευθυντής του Health Net για εμπορικά σχέδια υγείας, ο οποίος είναι μεταξύ εκείνων που οδηγούν το έργο. “Εκτός από τα καλύτερα αποτελέσματα, θα θέλαμε να δούμε ένα ισχυρότερο, πιο ισχυρό και πιο ικανοποιημένο εργατικό δυναμικό πρωτοβάθμιας φροντίδας”, δήλωσε.
Η Reddy ελπίζει ότι μπορεί να αυξήσει τα έσοδα της Ακακίας κατά 20%, χάρη στα επιπλέον χρήματα από αυτό και άλλες ρυθμίσεις πληρωμής για απόδοση. Αυτό, είπε, θα της επέτρεπε να αυξήσει την αμοιβή για το προσωπικό της και να προσλάβει νέους κλινικούς ιατρούς.
Για πολλά χρόνια, η πρακτική της έχει περιορίσει τον αριθμό των ασθενών που έχει αποδεχθεί. Αλλά μετά από να ψάξει για το καλύτερο μέρος των πέντε ετών, ο Reddy έχει προσλάβει έναν νέο γιατρό σε ημι-χρόνο και ένας άλλος έρχεται επί του σκάφους τον Ιούνιο.
“Αυτή είναι η πιο ελπιδοφόρα που ένιωσα εδώ και δεκαετίες”, δήλωσε ο Reddy.
Οι Wolfson και Sánchez γράφουν για το KFF Health News, ένα εθνικό newsroom που παράγει σε βάθος δημοσιογραφία για θέματα υγείας και είναι ένα από τα βασικά λειτουργικά προγράμματα στο KFF-η ανεξάρτητη πηγή για την έρευνα για την πολιτική υγείας, τις ψηφοφορίες και τη δημοσιογραφία. Ο Phillip Reese συνέβαλε σε αυτήν την έκθεση.
