Η ασφαλιστική εταιρεία δήλωσε να πληρώσει Rs 7 lakh σε γυναίκα που πλήττεται από την πολιομυελίτιδα για χειρουργική επέμβαση απώλειας βάρους, ET Healthworld
Rajkot: Μια 53χρονη γυναίκα με διαφορετικό τρόπο θα λάβει πλήρη αποζημίωση ύψους 7 lakh από την ασφαλιστική εταιρεία, η οποία αρχικά απέρριψε την αξίωσή της, υποστηρίζοντας ότι ο δείκτης μάζας σώματος (BMI) δεν απαιτούσε την ιατρική διαδικασία.
Η Επιτροπή Αποκατάστασης Διαφορών Καταναλωτών στο Rajkot διέταξε τη Νέα Ινδία Assurance Co. Ltd να πληρώσει Rs 7 lakh στον κάτοικο Morbi, ο οποίος υποβλήθηκε σε επιχείρηση σε νοσοκομείο με έδρα το Αχμεμπάντ τον περασμένο Μάρτιο.
Υποβλήθηκε σε λαπαροσκοπική μίνι γαστρική παράκαμψη (χειρουργική επέμβαση απώλειας βάρους) και λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (απομάκρυνση της χοληδόχου κύστης). Υποβλήθηκε σε ένα νομοσχέδιο Rs Seven lakh, αλλά η ασφαλιστική εταιρεία ανέφερε αποκλίσεις στο ΔΜΣ που δήλωσε στα έγγραφα εισδοχής του νοσοκομείου και στην επιστολή του γιατρού.
Η εταιρεία ανέφερε, σύμφωνα με τη ρήτρα της, τα έξοδα που σχετίζονται με τη χειρουργική μεταχείριση της παχυσαρκίας απαιτούν έναν ΔΜΣ ίσο ή μεγαλύτερο από 40 και 35 στην περίπτωση ορισμένων συγκεκριμένων συν-νοσηρότητας.
Αγόρασε μια 10ετή πολιτική με ένα ποσό που ήταν ασφαλισμένο από Rs 15 lakh μαζί με ένα σωρευτικό επίδομα Rs 7.50 lakh στις 14 Σεπτεμβρίου 2012. Στη συνέχεια, παραπονέθηκε για σταδιακή αύξηση βάρους και ροχαλητό.
Η εταιρεία υποστήριξε ότι στα έγγραφα εισδοχής, το βάρος της ήταν 74 κιλά και σύμφωνα με την επιστολή αιτιολόγησης (που εκδόθηκε ως απάντηση στο ερώτημά της), το βάρος ήταν 86 κιλά, γι ‘αυτό ο ΔΜΣ ήταν 40,9.
Το δικαστήριο σημείωσε ότι η ιστορία του ασθενούς δεν ανέφερε στον ΔΜΣ ούτε τις πληροφορίες σχετικά με το ποιος παρείχε αυτό το ιστορικό επειδή το όνομα του πληροφοριοδότη ήταν κενό. Η εταιρεία διερωτήθηκε ο θεραπευτικός γιατρός, ο οποίος απάντησε ότι ο ασθενής είχε πολιομυελίτιδα, καθιστώντας δύσκολη γι ‘αυτήν να σταθεί και να εκτελέσει δοκιμασία BMI. Έτσι, με βάση το βάρος και το ύψος της, ο ΔΜΣ της ήταν 40,9.
Η Επιτροπή σημείωσε: “Πιστεύουμε ακράδαντα ότι όταν το πιστοποιητικό θεραπείας δεν αμφισβητήθηκε και το λειτουργικό σημείωμα δεν υπογράφηκε από τον καταγγέλλοντα, οπότε το επιχείρημα της εταιρείας για το ΔΜΣ δεν ήταν δικαιολογημένο”.
Είπε ότι η γυναίκα καλύφθηκε για την περίοδο του μορατόριουμ σύμφωνα με τον όρο πολιτικής, την οποία η εταιρεία εν γνώσει ή έξυπνα δεν ακολούθησε. Αυτή η ρήτρα δηλώνει: “Μετά την ολοκλήρωση των οκτώ συνεχών ετών κάτω από αυτή την πολιτική, δεν θα εφαρμοστεί κανένα βλέμμα.”
Ο δικηγόρος Gajendra Jani, που εκπροσωπεί τον καταγγέλλοντα, δήλωσε: “Το δικαστήριο σημείωσε ότι η απόρριψη της ασφαλιστικής εταιρείας υπό τον επικεφαλής της παχυσαρκίας και του ελέγχου βάρους δεν ήταν εφαρμόσιμος καθώς ολοκληρώθηκαν όλες οι όροι της ρήτρας. Ο ασθενής πήγε για τη χειρουργική επέμβαση στις συμβουλές του γιατρού , και υποστηρίχθηκε από το κλινικό πρωτόκολλο.
Το Coram του KM Dave, Πρόεδρος και TJ Sankala, μέλος της Επιτροπής Αποκατάστασης Διαφορών Καταναλωτών, διέταξε την εταιρεία να πληρώσει Rs 7 lakh με 7 % τόκους ετησίως από την ημερομηνία της καταγγελίας εντός 30 ημερών. Το δικαστήριο διέταξε επίσης τα Rs 20.000 σε έξοδα.
