Όταν ο Πρέστον Ναφζ ήταν 12 ετών, ζήτησε από τον πατέρα του την άδεια να παίξει λακρός.
«Πρώτη προπόνηση, επέστρεψε, είπε, «Μπαμπά, μου αρέσει»», θυμάται ο πατέρας του, Λόταρ Ναφζ, από το Χούβερ της Αλαμπάμα. «Ζει για το λακρός».
Αλλά τα χρόνια των νεανικών αθλημάτων επηρέασαν το σώμα του Πρέστον. Όταν ο έφηβος έφυγε κουτσαίνοντας από το γήπεδο κατά τη διάρκεια ενός τουρνουά λακρός πέρυσι, ο πόνος στο αριστερό του ισχίο είχε γίνει τόσο έντονος που είχε πρόβλημα με απλές δραστηριότητες, όπως να βγει από το αυτοκίνητο ή να αναποδογυρίσει στο κρεβάτι. Μήνες φυσικοθεραπείας και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων δεν βοήθησαν.
Όχι μόνο έπρεπε να εγκαταλείψει τον αθλητισμό, αλλά «δεν μπορούσα να κάνω τίποτα», είπε ο Πρέστον, τώρα 17 ετών.
Η Ιατρική Διαδικασία
Ένας γιατρός συνέστησε στον Πρέστον να υποβληθεί σε μια διαδικασία που ονομάζεται αποκατάσταση αθλητικής κήλης για να επιδιορθώσει τον κατεστραμμένο ιστό στη λεκάνη του, που πιστεύεται ότι του προκαλεί τον πόνο.
Η κλινική αθλητικής ιατρικής που θεραπεύει τον Πρέστον είπε στον Λόταρ ότι η διαδικασία δεν είχε ιατρικό κωδικό χρέωσης — ένα αναγνωριστικό που χρησιμοποιούν οι πάροχοι για να χρεώνουν τους ασφαλιστές και άλλους πληρωτές. Πιθανότατα θα ήταν ένας αγώνας για να πείσουν τον ασφαλιστή τους να το καλύψει, είπε ο Lothar, γι’ αυτό έπρεπε να πληρώσει προκαταβολικά.
Με τον γιο του να υποφέρει, είπε ο Λόταρ, η χειρουργική επέμβαση «έπρεπε να γίνει». Πλήρωσε περισσότερα από 7.000 δολάρια στην κλινική και στο χειρουργικό κέντρο με προσωπική πιστωτική κάρτα και ιατρική πιστωτική κάρτα με μηδενικό επιτόκιο.
Ο Πρέστον υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση τον Νοέμβριο και ο πατέρας του υπέβαλε αξίωση στον ασφαλιστή τους, ελπίζοντας για πλήρη αποζημίωση. Δεν ήρθε.
Το Τελικό Νομοσχέδιο
7.105 $, τα οποία αναλύθηκαν σε 480 $ για την αναισθησία, ένα τέλος εγκατάστασης 625 $ και 6.000 $ για τη χειρουργική επέμβαση.
Το πρόβλημα χρέωσης: Δεν υπάρχει κωδικός CPT
Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, είπε ο Lothar, τηλεφώνησε στους Blue Cross και Blue Shield of Alabama και ενθαρρύνθηκε να μάθει ότι η πολιτική του καλύπτει συνήθως τις περισσότερες ιατρικές, μη αισθητικές επεμβάσεις.
Ωστόσο, κατά τη διάρκεια των επακόλουθων τηλεφωνημάτων, είπε, οι ασφαλιστικοί εκπρόσωποι «εκτρέπονταν, προσπαθώντας να ξεφύγουν». Είπε ότι τηλεφώνησε πολλές φορές, λαμβάνοντας μια άρνηση λίγο πριν το χειρουργείο.
Ο Λόταρ είπε ότι εμπιστεύεται τον γιατρό του γιου του, ο οποίος του έδειξε έρευνα που δείχνει ότι η χειρουργική επέμβαση λειτουργεί. Η κλινική, Andrews Sports Medicine and Orthopedic Center, έχει καλή φήμη στην Αλαμπάμα, είπε.
Άλλοι πάροχοι ιατρών που δεν εμπλέκονται στην υπόθεση χαρακτήρισαν τη χειρουργική επέμβαση ως νόμιμη θεραπεία.
Μια αθλητική κήλη – επίσης γνωστή ως «αθλητική ηβητία» – είναι μια συναρπαστική φράση για να περιγράψει τον πόνο που μπορεί να βιώσουν οι αθλητές στη βουβωνική χώρα ή στην άνω περιοχή του μηρού, δήλωσε ο David Geier, ορθοπεδικός χειρουργός και ειδικός αθλητικής ιατρικής στο Mount Pleasant της Νότιας Καρολίνας. .
«Υπάρχουν πολλά υποκείμενα πράγματα που μπορούν να το προκαλέσουν», είπε ο Geier. Εξαιτίας αυτού, δεν υπάρχει “μια αποδεκτή χειρουργική επέμβαση για αυτό το πρόβλημα. Γι’ αυτό υποπτεύομαι ότι δεν υπάρχει ενιαίο CPT.”
Το CPT σημαίνει “Τρέχουσα Διαδικαστική Ορολογία” και αναφέρεται στους αριθμητικούς ή αλφαριθμητικούς κωδικούς για διαδικασίες και υπηρεσίες που εκτελούνται σε κλινικό ή εξωτερικό ιατρείο. Υπάρχει ένας κωδικός CPT για ένα γρήγορο τεστ στρεπτόκοκκου, για παράδειγμα, και διαφορετικοί κωδικοί για διάφορες ακτινογραφίες.
Η έλλειψη κωδικού CPT μπορεί να προκαλέσει πονοκεφάλους αποζημίωσης, καθώς οι ασφαλιστές καθορίζουν πόσα θα πληρώσουν με βάση τους κωδικούς CPT που χρησιμοποιούν οι πάροχοι στα έντυπα αξιώσεων.
Υπάρχουν περισσότεροι από 10.000 κωδικοί CPT. Αρκετές εκατοντάδες προστίθενται κάθε χρόνο από μια ειδική επιτροπή της Αμερικανικής Ιατρικής Ένωσης, εξήγησε ο Leonta Williams, διευθυντής εκπαίδευσης στο AAPC, παλαιότερα γνωστό ως American Academy of Professional Coders.
Είναι πιο πιθανό να προταθούν κώδικες εάν η εν λόγω διαδικασία χρησιμοποιείται σε μεγάλο βαθμό, είπε.
Δεν είναι πολλοί οι ορθοπεδικοί χειρουργοί στις ΗΠΑ που πραγματοποιούν επισκευές αθλητικής κήλης, είπε ο Geier. Είπε ότι ορισμένοι ασφαλιστές θεωρούν την επέμβαση πειραματική.
Ο Πρέστον είπε ότι ο πόνος του βελτιώθηκε μετά τη χειρουργική επέμβαση, αν και η ανάρρωση ήταν πολύ μεγαλύτερη και πιο επώδυνη από ό,τι περίμενε.
Μέχρι τα τέλη Απριλίου, είπε ο Λόταρ, είχε τελειώσει την εξόφληση της επέμβασης.
Το Ψήφισμα
Μια δήλωση τιμολόγησης από το χειρουργικό κέντρο δείχνει ότι ο κωδικός CPT που εκχωρήθηκε στην αποκατάσταση της αθλητικής κήλης του Preston ήταν “27299”, που σημαίνει “μια διαδικασία της άρθρωσης της λεκάνης ή του ισχίου που δεν έχει συγκεκριμένο κωδικό”.
Μετά την υποβολή περισσότερων εγγράφων για την έφεση της άρνησης ασφάλισης, ο Λόταρ έλαβε μια επιταγή από τον ασφαλιστή για 620,26 $. Η Blue Cross και η Blue Shield δεν είπαν πώς βρήκε αυτόν τον αριθμό ή ποιο κόστος αποζημίωσε.
Ο Lothar είπε ότι συνέχισε να λαμβάνει μπερδεμένα μηνύματα από τον ασφαλιστή σχετικά με την απαίτησή του.
Τόσο ο ασφαλιστής όσο και η κλινική αθλητικής ιατρικής αρνήθηκαν να σχολιάσουν.
Το Takeaway
Πριν υποβληθείτε σε ιατρική διαδικασία, προσπαθήστε να ελέγξετε εάν ο ασφαλιστής σας θα καλύψει το κόστος και επιβεβαιώστε ότι διαθέτει κωδικό χρέωσης.
Η Williams της AAPC προτείνει να ρωτήσετε τον ασφαλιστή σας: “Επιστρέφετε αυτόν τον κωδικό; Ποιοι τύποι υπηρεσιών εμπίπτουν σε αυτόν τον κωδικό; Ποια είναι η πιθανότητα να αποζημιωθεί;”
Το να πείσεις έναν ασφαλιστή να πληρώσει για φροντίδα που δεν έχει δικό του κωδικό χρέωσης είναι δύσκολο αλλά όχι αδύνατο, είπε ο Williams. Ο γιατρός σας μπορεί να χρεώσει ασφάλιση χρησιμοποιώντας έναν “μη καταχωρημένο κωδικό” μαζί με τεκμηρίωση που εξηγεί ποια διαδικασία εκτελέστηκε.
«Οποτεδήποτε αντιμετωπίζετε έναν μη καταχωρημένο κωδικό, χρειάζεται επιπλέον δουλειά για να εξηγήσετε ποια υπηρεσία παρασχέθηκε και γιατί χρειαζόταν», είπε.
Ορισμένοι ασθενείς που υποβάλλονται σε διαδικασίες χωρίς κωδικούς CPT ενδέχεται να κληθούν να πληρώσουν εκ των προτέρων. Μπορείτε επίσης να προσφέρετε μια μερική προκαταβολή, η οποία μπορεί να παρακινήσει τον πάροχο σας να συνεργαστεί για να εξασφαλίσει ασφάλιση για πληρωμή.
Το Bill of the Month είναι μια έρευνα από το KFF Health News και το Well+Being της Washington Post που αναλύει και εξηγεί τους ιατρικούς λογαριασμούς. Από το 2018, αυτή η σειρά έχει βοηθήσει πολλούς ασθενείς και αναγνώστες να μειώσουν τους ιατρικούς τους λογαριασμούς και έχει αναφερθεί στα κρατικά κτίρια, στο Καπιτώλιο των ΗΠΑ και στον Λευκό Οίκο. Έχετε ένα μπερδεμένο ή εξωφρενικό ιατρικό λογαριασμό που θέλετε να μοιραστείτε; Πες μας για αυτό!
Το KFF Health News είναι ένα εθνικό newsroom που παράγει εις βάθος δημοσιογραφία για θέματα υγείας και είναι ένα από τα βασικά προγράμματα λειτουργίας του KFF—μια ανεξάρτητη πηγή έρευνας, δημοσκοπήσεων και δημοσιογραφίας για την πολιτική υγείας. Μάθετε περισσότερα για το KFF.
Εγγραφείτε στη δωρεάν Πρωινή ενημέρωση του KFF Health News.
